El nódulo pulmonar solitario (NPS) es un concepto radiológico que engloba una serie de procesos etiopatológicos diversos y que constituye un problema diagnóstico y terapéutico frecuente y difícil. Muchos NPS son carcinomas broncogénicos descubiertos en pacientes asintomáticos. El tratamiento quirúrgico en esta fase evolutiva suele asociarse a mejores resultados en términos de supervivencia.

Los criterios radiológicos que definen un NPS son: una opacidad redonda u oval, relativamente bien delimitada y rodeada de pulmón sano, con un diámetro máximo hasta 3 cm . (algunos autores aceptan un diámetro máximo de 6 cm .). Puede estar calcificado o no.

El 35-50% de los pacientes con un NPS están asintomáticos; el resto producirán uno o varios de los siguientes: hemoptisis, dolor torácico, aparición o aumento de tos y/o expectoración, astenia, anorexia, pérdida de peso, disnea y fiebre. La presencia de manifestaciones clínicas es más frecuente entre los pacientes afectos de un NPS de naturaleza maligna. El 65% de NPS benignos y el 35 % de NPS malignos son un hallazgo casual en un paciente asintomático. Son factores que incrementan el riesgo de malignidad la edad mayor de 35 años (según la mayoría de las series de NPS tratados quirúrgicamente el porcentaje de nódulos malignos se incrementa con la edad de manera que en pacientes mayores de 60 años, más del 65% son malignos), sexo masculino, hábito tabáquico y antecedente de neoplasia pulmonar o de otra localización.

El principal problema diagnóstico que se plantea es determinar la naturaleza benigna o maligna del NPS.

1-  En primer lugar deben realizarse una detallada historia clínica y exploración física así como estudios de laboratorio y microbiológicos (test de la tuberculina, tinción de Ziehl-Nielsen y cultivo de Lowenstein de muestras respiratorias).

2-  Estudios radiológicos. Desde el punto de vista radiológico no hay un signo o grupo de signos que sean definitivos para distinguir un NPS benigno de uno maligno. Los métodos más utilizados son las radiografías simples de tórax y la Tomografía Axial Computerizada ( la TAC , más sensible i precisa que la radiografía de tórax en la detección i diagnóstico de NPS). Los signos de mayor valor radiológico son:

 i. El tamaño. Cuanto mayor es el nódulo, mayor probabilidad de ser maligno.

 ii. Calcificaciones grandes o centrales son signos de benignidad, una calcificación pequeña y excéntrica puede ser en cambio un signo de un cáncer desarrollado sobre una antigua cicatriz pulmonar).

 iii. Los bordes irregulares, lobulados, con espículas, así como la cavitación van más a favor de que sea un nódulo maligno, en tanto que los bordes bien delimitados i el contenido en grasa del nódulo orientan hacia la benignidad.

 iv. Crecimiento tumoral. El tiempo en que un tumor duplica su volumen es aquel que necesita para aumentar su diámetro un 25%. Su análisis requiere disponer de radiografías previas. En general, un NPS con un tiempo de duplicación entre 37-465 días debe considerarse maligno.

3- Fibrobroncoscopia. Debe realizarse para descartar otras lesiones endobronquiales o compresiones extrínsecas y para la toma de muestras respiratorias (BAS, BAL, biopsias transbronquiales) y su estudio histopatológico y microbiológico.

4-  Punción transtorácica con aguja fina. Su utilización de forma rutinaria para el diagnóstico de nódulos accesibles no está aceptada de forma generalizada. La mayor parte de autores aconsejan su realización ante lesiones consideradas potencialmente malignas. Se obtiene el diagnóstico en el 85-90% de NPS malignos.

5-  Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Es una prueba que detecta i mide la actividad metabólica de una lesión o tejido. La detección de un NPS depende de su tamaño y actividad metabólica. Un PET negativo, debido a su alto valor predictivo negativo (95%), permite considerar con un alto grado de certeza la etiología benigna del nódulo y hace innecesarias otras pruebas diagnósticas. En estos casos se debe controlar al paciente mediante un seguimiento clínico y radiológico. Los nódulos de un tamaño inferior a la resolución del sistema y los nódulos malignos con baja actividad metabólica pueden ser una causa de falsos negativos. U n resultado positivo del PET obliga a ser prudente y realizar pruebas invasivas (punción aspiración con aguja fina transtorácica en NPS periféricos, fibrobroncoscopia i punción transbronquial, citología, en caso de nódulos centrales) para confirmar la sospecha diagnóstica . Los granulomas de causa infecciosa (tuberculosis, aspergilosis), inflamatoria (sarcoidosis) y los nódulos reumatoides son causa de falsos positivos .

6-  Pleuroscopia, videotoracoscopia (VTC) y cirugía torácica asistida por vídeo (CTAV). Cuando la lesión es pequeña, preferentemente menor de 2cm y localizada periféricamente, la exéresis mediante videotoracoscopia o CTAV constituye un procedimiento diagnóstico de elección previo a la realización de una toracotomía. Si la lesión es maligna se considera práctica estándar realizar una toracotomía y la exéresis pulmonar reglada.

7-  Cuando no se ha conseguido el diagnóstico por ningún otro método debe realizarse una toracotomía diagnóstica y terapéutica (biopsia-exéresis del nódulo, estudio anatomopatológico intraoperatorio y tratamiento quirúrgico según sea este diagnóstico).


El estudio anatomopatológico es el único que puede dar el diagnóstico de certeza sobre la naturaleza benigna o maligna de un NPS. Aproximadamente el 55% del total de los NPS son benignos (granulomas mayoritariamente de origen tuberculoso, hamartomas, quistes hidatídicos y adenomas) y el 45% malignos (carcinomas broncogénicos y metástasis de tumores no pulmonares).

El tratamiento de los NPS depende del resultado de los estudios diagnósticos realizados.

1º.- Un NPS que ya estaba en radiografías previas (mínimo 2 años), estable (no ha crecido), con características que orientan hacia un proceso benigno en un paciente no fumador, menor de 35 años: control periódico (wait and watch).

2º.- La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (bacilo de Koch de la tuberculosis) en muestras respiratorias obliga a iniciar un tratamiento antituberculoso específico y reevaluar en 1-1.5 meses. La ausencia de mejora clínico-radiológica debe hacernos considerar el nódulo como potencialmente maligno.

3º.- Cuando no se cumplen ninguno de los postulados anteriores la lesión debe considerarse potencialmente maligna que debe ser extirpada y remitida para estudio histopatológico. Como se ha comentado previamente en la actualidad se utilizan técnicas de cirugía mínimamente invasivas como son la videotoracoscopia y la cirugía torácica asistida por video para la exéresis de nódulos periféricos de pequeño tamaño. Lesiones de mayor tamaño, localizadas mas profundamente en el parénquima pulmonar o en el hilio pueden requerir la realización de una toracotomía para su diagnóstico y tratamiento definitivo en el mismo acto quirúrgico. Cuando el diagnóstico es carcinoma broncogénico debe realizarse una resección anatómica radical reglada. Las metástasis pueden tratarse con una exéresis anatómica lobar o segmentaria o una exéresis no anatómica con márgenes ampliamente libres de tumor.

Dr. Josep Belda Sanchís